Wpis powstał na bazie sprawy Klientki, która zwróciła się do mnie o pomoc w sporządzeniu odwołania od decyzji ZUS odmawiającej przyznania świadczenia rehabilitacyjnego.
Szczegóły sprawy zostały zmienione na potrzeby niniejszego wpisu, tak aby zachować anonimowość, a jednocześnie nakreślić Państwu zagadnienie prawne, które jest istotne z perspektywy ubiegania się o świadczenie rehabilitacyjne.
Klientka była zatrudniona na stanowisku magazynier. Do zakresu jej obowiązków należało m.in. dźwiganie ciężkich przedmiotów, rozładowywanie towarów, częste schylanie się, pracowanie na zmianę – w pochyleniu na stojąco albo w pozycji klęczącej.
Stan zdrowia Klientki uległ nagłemu pogorszeniu. W związku z nadwyrężeniem prawego barku Klientka przeszła na zwolnienie lekarskie i korzystała początkowo z wynagrodzenia chorobowego (przez 33 dni), a następnie z zasiłku chorobowego.
W czasie pobierania zasiłku chorobowego u Klientki zdiagnozowano przepuklinę, wymagającą natychmiastowej operacji.
Po wyleczeniu barku, Klientka kontynuowała zwolnienie lekarskie z powodu ujawnionej przepukliny.
Wyznaczona operacja została odwołana z powodu braku warunków do jej przeprowadzenia, wywołanego epidemią COVID. Moja Klientka, niezdolna do powrotu do pracy, wystąpiła więc przed upływem okresu zasiłkowego (182 dni) do ZUS z wnioskiem o przyznanie świadczenia rehabilitacyjnego.
Lekarz orzecznik ZUS orzekł jednak, że Klientka jest zdolna do pracy i nie ma podstaw do przyznania świadczenia rehabilitacyjnego. Co ciekawe, w lakonicznym uzasadnieniu lekarz odniósł się jedynie do nadwyrężonego barku, który został już wyleczony, pomijając całkowicie przepuklinę, wymagającą przeprowadzenia operacji. Tak samo orzekła komisja lekarska ZUS, rozpatrująca sprzeciw Klientki od orzeczenia lekarza orzecznika ZUS. W ślad za orzeczeniami, ZUS wydał decyzję, w której odmówił Klientce prawa do świadczenia rehabilitacyjnego.
Dwie choroby w jednym okresie zasiłkowym
W sytuacji tożsamej do opisanej powyżej, w której osoba zmaga się z dwiema różnymi chorobami, pomiędzy którymi nie występuje przerwa, mamy do czynienia z jednym okresem zasiłkowym. Stosownie bowiem do art. 9 ust. 1 ustawy z dnia 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa, do okresu zasiłkowego wlicza się wszystkie okresy nieprzerwanej niezdolności do pracy.
W takiej sytuacji, jeżeli po upływie okresu zasiłkowego ubezpieczony pozostaje nadal niezdolny do pracy z powodu drugiej choroby, a dalsze leczenie lub rehabilitacja rokują odzyskanie zdolności do pracy, ubezpieczony może ubiegać się o przyznanie świadczenia rehabilitacyjnego.
Lekarz orzecznik ZUS, ustalający niezdolność do pracy, powinien wziąć pod uwagę aktualny stan zdrowia ubezpieczonego i odnieść się do choroby, która w chwili orzekania stanowi podstawę zwolnienia lekarskiego i pobierania zasiłku chorobowego.
Niezdolność do pracy
Niezdolność do pracy, oceniana przez lekarza orzecznika ZUS oraz komisję lekarską ZUS (w przypadku rozpatrywania sprzeciwu od orzeczenia lekarza orzecznika) na potrzeby przyznania świadczenia rehabilitacyjnego, powinna odnosić się do pracy wykonywanej dotychczas przez ubezpieczonego. Świadczenie rehabilitacyjne jest bowiem świadczeniem, które ma zagwarantować środki utrzymania za czas potrzebny w dojściu do zdrowia i odzyskaniu zdolności do pracy dotychczas wykonywanej (wyrok Sądu Okręgowego w Szczecinie z dnia 12 stycznia 2018 r., VI Ua 59/17). Oznacza to, że lekarz orzecznik ZUS powinien uwzględnić stanowisko zajmowane dotychczas przez ubezpieczonego, charakter wykonywanej pracy i dotychczasowe obowiązki pracownicze. W praktyce więc, to samo schorzenie u jednej osoby może zostać uznane za przyczynę niezdolności do pracy, a u innej, która wykonuje pracę o odmiennym charakterze, nie będzie stanowiło przeszkody w powrocie do pracy.
W opisanym stanie faktycznym, lekarz orzecznik ZUS oraz komisja lekarska ZUS powinni odnieść się do aktualnego stanu zdrowia mojej Klientki i choroby, która na dzień orzekania stanowiła przyczynę przebywania na zwolnieniu lekarskim (ujawnionej przepukliny), a ponadto uwzględnić pracę wykonywaną przez Klientkę przed przejściem na zwolnienie lekarskie.
W sytuacji podobnej do opisanej powyżej, kluczowe pozostaje sporządzenie skutecznego odwołania od decyzji ZUS odmawiającej przyznanie świadczenia rehabilitacyjnego, a na etapie postępowania sądowego – sporządzenie skutecznych zarzutów do opinii biegłych lekarzy sądowych. Niejednokrotnie zdarza się, że biegli sądowi powielają nieprawidłowe opinie lekarza orzecznika ZUS i komisji lekarskiej ZUS, pomijając reguły oceny niezdolności do pracy przy rozpatrywaniu wniosku o świadczenie rehabilitacyjne.
Kancelaria świadczy usługi prawne na rzecz osób, które ubiegają się o świadczenie rehabilitacyjne. Pomoc prawna obejmuje sporządzanie sprzeciwów od orzeczeń lekarza orzecznika ZUS oraz odwołań od decyzji ZUS odmawiających przyznania świadczenia rehabilitacyjnego, jak również reprezentowanie Klientów w postępowaniu przed sądami ubezpieczeń społecznych.
